Jean-Marc Stéphan
L’acupuncture
autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux
Autour de la naissance, les hôpitaux et maternités offrent de plus en plus de soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi depuis 1993, en Grande-Bretagne, l’hôpital de Warwick dispense dans son service d’obstétrique des consultations d’acupuncture dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-partum [[1]]. Mais aussi à l'hôpital Frederiksberg au Danemark [[2]], en Australie où une majorité d'obstétriciens (68%) et de sages-femmes (78%) n’hésite pas à autoriser l’usage d'une thérapie complémentaire notamment l’acupuncture [[3]].
En effet, en théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes.
En consultation prénatale
Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum
En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l'acupuncture. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du MC6 (neiguan) et le port d'un bracelet d'acustimulation électrique sur MC6 [[4]].
La Haute Autorité de santé en France en 2005 précise que la stimulation du point d’acupuncture MC6 est efficace dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [[5]]. De même au Canada, le point MC6 en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [[6]]. Cependant, comme l’établit une étude réalisée par téléphone auprès des médecins généralistes français, il existe une méconnaissance de la recommandation (91% des médecins) et un faible recours à l’acupuncture (12%) dans cette indication [[7]].
Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme)
Nommé « pelvic girdle syndrome » par les Anglo-Saxons et syndrome de Lacomme par les Français, ce syndrome a une prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [[8]].
Soixante femmes enceintes ont été réparties en deux groupes : groupe acupuncture (n=30) ; groupe kinésithérapie (n=30). Elles ont évalué la sévérité de leur douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) puis ont mesuré l'incapacité dans l'exécution de douze activités quotidiennes par une échelle d’évaluation d’incapacité (EEI) graduée de 0 à 10. On constate une diminution significative (p<0,01) des douleurs et une amélioration de la qualité de vie dans le groupe acupuncture versus le groupe kinésithérapie [[9]].
Un autre essai contrôlé randomisé en simple aveugle de bonne qualité méthodologique a été réalisé par Elden et coll. en Suède. Les auteurs ont objectivé une atténuation statistiquement significative (p<0,001) dans le groupe acupuncture versus le groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse [[10]]. Pas d’effets indésirables du traitement acupunctural et pas de crainte de déclencher un accouchement [[11]].
En 2007 et 2008, deux revues systématiques recommandaient l’utilisation de l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses. La revue de Cochrane (8 ECR répertoriés, n=1305) montrait que l'acupuncture offrait de meilleurs résultats antalgiques par rapport à la kinésithérapie, surtout dans les algies en fin de journée [[12]]. La revue de 2008 de Ee et coll. [[13]] confirmait ces résultats en analysant trois essais sur les 432 références sélectionnées et considérait l’acupuncture en complémentarité du traitement standard supérieur au traitement standard seul et kinésithérapie dans le soulagement des douleurs pelviennes et lombaires basses.
En 2008, l’équipe suédoise de
Elden dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle de très haute qualité
méthodologique en intention de traiter, incluant 115 femmes souffrant d’un
syndrome douloureux pelvien gravidique n’a pas objectivé de différence
significative du traitement de l’algie entre groupe acupuncture et groupe
placebo. Par contre, sur l’échelle d’évaluation de l’invalidité qui recouvre la
fréquence des arrêts maladie, l'état fonctionnel, la qualité de la vie etc. les
femmes dans le groupe acupuncture bénéficiaient d’une capacité supérieure à
exécuter les activités quotidiennes par rapport au groupe placebo [[14]].
On peut donc reprendre les
conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. qui donnaient
un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture dans le syndrome de
Lacomme, grade allant de A (multiples ECR de haut niveau méthodologiques et
méta-analyses) à D (aucun ECR). L’acupuncture peut ainsi être proposée comme
traitement du syndrome douloureux pelvien gravidique [8].
Version des fœtus en présentation du siège
En France, 68% des nouveaux-nés en
présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce
problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est
habituellement proposée vers la 36ème semaine d’aménorrhée (SA).
Méthode efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA, elle est
néanmoins souvent douloureuse et peut engendrer exceptionnellement une
souffrance fœtale, onéreuse en frais hospitaliers [[15]].
De ce fait, la moxibustion
associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une
alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires.
La moxibustion, qui utilise la
chaleur produite en brûlant des préparations généralement sous forme de bâton
contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris) est appliquée sur le point
d'acupuncture VE67 (zhiyin) (figure 1). L’intensité de la moxibution
doit être suffisamment forte, au seuil de la douleur, mais sans provoquer de
brûlures.
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L’ECR de Cardini paru en 1998 dans
la revue Jama a montré que la moxibustion sur le VE67 entraîne de manière
statistiquement significative (p<0,001) un taux de présentation céphalique
de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA. Cette différence
était encore significative (p<0,02) lors de l’accouchement avec une
présentation céphalique chez 75,4% du groupe moxibustion versus 62,3% du groupe
témoin. Les 130 primigestes incluses dans cette étude à 33 SA ont reçu dans le
groupe moxibustion une à deux séances de 30mn (15 mn à chaque pied) par jour
pendant une semaine, voire deux semaines si nécessaire alors que le groupe
contrôle (n=130) n’avait aucun traitement. Cet ECR en intention de traiter est
de bonne qualité méthodologique (jadad=3/5), mais non en aveugle sans oublier
qu’il s’agit d’une population asiatique déjà habituée à se traiter par
acupuncture [[16]].
Habek en 2003 a réalisé un ECR en
Croatie sur 67 patientes à 34SA, randomisées en deux groupes : groupe
contrôle (n=33 sans traitement) et groupe acupuncture manuelle (n=34 : 2
séances de 30 mn par semaine jusqu’à la 38ème SA avec puncture du
VE67 bilatéral avec recherche du deqi). La version est obtenue de
manière statistiquement significative (p<0,001) dans 76,4% dans le groupe
acupuncture par rapport au groupe contrôle (45,4%) [[17]].
En 2004, le travail de Neri et
coll. a concerné 240 patientes italiennes entre 33 et 35 SA. Deux
groupes : l’un a bénéficié d’acupuncture du VE67 pendant 20mn suivi de
20mn de moxibustion (deux fois par semaine durant deux semaines). L’autre
groupe était sans traitement. Les auteurs retrouvaient un taux de 53,6% de
présentation céphalique à l’accouchement versus 36,7% dans le groupe contrôle
(p<0,01) [[18]].
Mais, la qualité méthodologique n’était pas au rendez-vous : patients et
évaluateurs non décrits en aveugle ; beaucoup trop de perdues de vues
(n=14) pour un travail qui aurait du être en intention de traiter.
D’où, Coyle et coll. dans leur
revue Cochrane déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire
les versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais
contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique [[19]].
Plus récemment la métananalyse de Li et coll. parue en février 2009 a analysé
dix ECR impliquant 2090 participants et sept essais cliniques non randomisés
(n=1409) y compris la revue Cochrane de Coyle et celle de Van den Berg et coll.
[[20]].
Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser
au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la
correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus
efficace qu'aucun traitement (RR 1,29, IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version.
Néanmoins, compte-tenu d’une méthodologie pas toujours suffisante, les auteurs
préconisent que des essais contrôlés randomisés multicentriques et de haute
qualité méthodologique doivent fournir davantage de preuves d’efficacité de
l’acupuncture [[21]].
De ce fait, de nombreuses études
de haute qualité sont en cours, dont une à Lille, l’étude Acuverse qui devrait
être achevée bientôt [15], en Andalousie (étude multicentrique de Vas) [[22]],
mais aussi à Genève [[23]], à Strasbourg, etc.
En ce qui concerne les effets
indésirables ou iatrogènes, Neri et coll. avaient objectivé un petit
ralentissement des bruits cardiaques fœtaux et davantage de mouvements fœtaux
dans le groupe acupuncture suivi de moxibustion au VE67 comparativement au
groupe placebo, mais aucun signe de détresse fœtale, ni aucune contraction
utérine. Les auteurs considéraient que ces changements étaient en rapport avec
l’acupuncture, mais non dangereux pour la sécurité du fœtus [[24]].
De même Guittier et coll. [23] montrent aussi chez les 12 premières participantes (femmes entre 34 et
36 SA) à un ECR en cours sur les versions par moxibustion aucune altération au
cardiotocogramme.
En conclusion, l’acupuncture peut
être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade
B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute
Autorité de Santé sur une échelle allant
de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).
En préparation maternelle
Maturation du col et induction du travail
La revue Cochrane réalisée en 2004
et réactualisée en 2008 objective que l’acupuncture offre une efficacité
clinique statistiquement significative (147 femmes, risque relatif 1,45 avec un
intervalle de confiance à 95% de 1,08 to
1,95, p=0,01) par rapport au groupe
contrôle dans l’induction du travail. En outre, on utilise moins les
autres techniques d’induction dans le groupe acupuncture que dans le groupe
contrôle. Les auteurs s’appuient sur trois ECR (n=212). Cependant, il est
nécessaire de réaliser d’autres essais contrôlés randomisés bien conçus et de
haute qualité méthodologique pour évaluer avec des résultats cliniquement
significatifs le rôle de l'acupuncture dans l’induction du travail, car la
population incluse est trop petite [[25]].
Le premier ECR inclus dans la
revue Cochrane concernait 45 femmes randomisées en un groupe acupuncture (n=25)
et un groupe contrôle (n=20). Cette étude évalue si l’acupuncture peut
influencer la maturation du col, induire le travail et réduire de ce fait les
besoins d’induction en post-terme. A partir de leur date estimée
d’accouchement, le groupe acupuncture bénéficia tous les 2 jours de stimulation
des points d’acupuncture GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao). On
observe un raccourcissement significatif (p=0,04) au 6ème et 8ème
jour du groupe acupuncture versus le groupe sans traitement. L’accouchement
survenait en moyenne à 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le
groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03).
En conclusion, l’acupuncture entraîne une induction du travail et raccourcit
l’intervalle entre la date estimée d’accouchement et le terme réel [[26]].
Le deuxième ECR inclus dans la
revue Cochrane est celui de Harper et coll. qui évalue l’utilité de
l’acupuncture dans l’induction du travail en consultation externe chez des
nullipares entre 39 SA 4/7 et 41 SA avec un score de Bishop inférieur à 7. Deux
groupes ont été randomisés en groupe acupuncture (n=30, trois ou quatre
séances) et groupe contrôle sans acupuncture (n=26, 3 ou 4 séances). Les
auteurs observent que l’accouchement est survenu 21 heures plus tôt dans le groupe
acupuncture par rapport au groupe contrôle, mais cette différence de temps
n’est pas statistiquement significative (p=0,36). Les femmes dans le groupe
d'acupuncture ont eu tendance à avoir moins de césariennes que le groupe
contrôle (39 % contre 17 %, p = 0,07) [[27]].
Mais en 2008, Smith et coll.
dans une étude concernant 181 femmes dans le groupe acupuncture (utilisation de
deux séances d’acupuncture à une journée d’intervalle) et 183 dans le groupe
sham (acupuncture feinte) montre une inefficacité clinique de l’acupuncture
manuelle dans l’induction du travail chez des parturientes en post-terme à 41
SA. Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les deux
groupes pour les besoins en induction classique. Le temps médian entre le traitement
par acupuncture à l'accouchement était 68,6 heures versus 65 heures pour des
femmes dans le groupe sham acupuncture [[28]].
Par contre,
l’électroacupuncture à la différence de l’acupuncture manuelle serait plus
efficace comme le laissent entendre les travaux canadiens parus en décembre
2008. Cet ECR a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire
le travail chez les femmes à terme à 41SA (282 jours de grossesse en moyenne).
Dans cet ECR pilote prospectif, les points ont été puncturés puis stimulés
électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Les auteurs ont
constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant
l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe
« traitement »). De surcroît, les femmes de ce groupe ont connu des
périodes de travail plus courtes (réduction moyenne de la période de
travail : 2 heures et 20 minutes). En conclusion, l’électroacupuncture à
une fréquence de 2 Hz favorisait l’induction du travail mais nécessite à
nouveau un ECR en double aveugle sur une grande population [[29]].
Un autre point important à
connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de
l’électroacupuncture. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés.
Certains auteurs ont juste remarqué que l’EA au GI4 associé à la perfusion
d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir
le travail [[30]].
Induction du travail après rupture spontanée des membranes
L’objectif du troisième ECR étudié dans la revue Cochrane
était de montrer si l’acupuncture pouvait, au terme et après rupture spontanée
des membranes, accélérer le travail. Quarante-trois parturientes ont donc été
assignées dans le groupe acupuncture et quarante-huit dans le groupe contrôle
sans traitement acupunctural. Ont été étudiés la durée de travail actif, la
moyenne d’ocytocine administrée et le nombre d’inductions. La durée de travail a été réduite de manière
statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) ainsi
que l’utilisation d'ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe
témoin (odds ratio 2,0 ; p=0,018). Par ailleurs, le groupe acupuncture
avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail
que celle du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6h ; p=0,002) [[31]].
Cependant en 2007, l’ECR de Selmer-Olsen et coll. portant
sur 106 femmes nullipares entre 37 et 42 SA ne montre pas de différence
statistiquement significative entre les deux groupes : 15h pour le groupe acupuncture versus 20,5h dans le
groupe contrôle (p=0,34) dans l’induction du travail de la rupture prématurée
des membranes jusqu’à la phase active. Pas de réduction également du travail
actif ni dans la nécessité d’induction par ocytocine. Les auteurs n'ont pas
trouvé de différence significative du bien-être dans les deux groupes, mais les
femmes recevant l'acupuncture ont envisagé leur traitement plus positivement
que dans le groupe contrôle (p=0,003). Aucun effet secondaire n'a été annoncé [[32]].
Bref, cette étude de bonne qualité méthodologique
mais non en double aveugle et de faible
puissance montre que l’acupuncture n’influence pas l’induction du travail.
En conclusion, l’acupuncture
peut aussi être proposée dans la maturation et l’induction du travail avec un
grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la
Haute Autorité de Santé [[33]].
En salle de naissance
Analgésie obstétricale durant l’accouchement
Durant l’accouchement,
l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques
analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et
le fœtus, comme la mépéridine (pethidine : dolosal©), l’analgésie
péridurale.
En 2004, une revue systématique
avait pour but d’évaluer les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les
douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques ont été identifiés
ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé
l'acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la
mépéridine et/ou de l'analgésie péridurale. Un ECR concernant un groupe
acupuncture versus acupuncture placebo a montré une différence statistiquement
significative dans l’amélioration de la douleur aussi bien subjective
qu'objective. Aucun effet indésirable n'a été annoncé. Les auteurs ont conclu
que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses
mais non convaincantes du fait d’une population étudiée insuffisante et donc
d’une faible puissance (n=496) [[34]]. Quels sont donc ces trois essais et quels ont
été leurs conceptions ?
Le premier concerne une population
de quatre-vingt-dix parturientes admises dans un hôpital suédois. Les auteurs
constatèrent que le traitement par acupuncture (n=46) pendant le travail a
significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 %
dans le groupe contrôle (n=44) avec un risque relatif (RR) à 0,52 dans
l'intervalle de confiance (IC) 95 % (0,30 à 0,92) (p=0,03). Aucun effet
secondaire n’a été signalé [[35]].
La deuxième étude contrôlée
randomisée en simple aveugle concerne deux cent dix parturientes à terme et en
travail actif : groupe acupuncture (n=106) et groupe placebo (n=102). Il y a eu
une diminution significative de la douleur à 30 mn, 1 heure, 2 heures après
acupuncture et 2 heures en post partum (p<0,05) et moins de recours à la
péridurale analgésique (p=0,01) ou à la péthidine (p<0,001 par rapport au groupe contrôle. Le
second résultat de l’étude objectivait un temps d’accouchement statistiquement
plus court (p=0,01) pouvant être expliqué par moins de péridurale dans le
groupe acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été retrouvé [[36]].
La troisième étude de l’équipe
norvégienne de Nesheim objective une diminution de l’administration de la péthidine dans le
groupe acupuncture (11%) par rapport au groupe sans acupuncture (37% ;
p<0,0001) et 29 % dans le groupe témoin. L'utilisation d'autres méthodes
analgésiques (péridurale, protoxyde d’azote, injection d’eau stérile etc.)
était statistiquement plus basse (p=0,01) dans le groupe acupuncture versus le
groupe contrôle. La satisfaction des patientes était élevée : 89 sur 103
patientes ont souhaité bénéficier de l'acupuncture au prochain accouchement [[37]].
En 2006, les mêmes auteurs, dans une étude rétrospective portant sur la période du 01/12/99 au 31/12/03 concernant 17741 patientes concluent que les femmes recevant de l’acupuncture subissent moins d’analgésie péridurale [[38]].
La revue de la Cochrane confirme à
nouveau tout cela en 2006 et montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans
la gestion de la douleur du travail en obstétrique. En effet, les auteurs
réanalysent les trois ECR décrits dans la précédente revue de 2002 [34] concernant 496 patientes et objectivent une décroissance de la
nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR
de 288 femmes) [[39]].
De même, il s’avère que l’application de stimulation électrique transcutanée (TENS) sur les points d’acupuncture a un effet
analgésique durant le premier stade du travail par effet synergistique. Aucun effet secondaire n’a été reporté
aussi bien chez la femme que l’enfant. Enfin, il est à noter que le protocole
d’acupuncture est simple d’utilisation et facile à mettre en place [[40]].
Même efficacité de
l’électroacupuncture (EA) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz (14 à 30 mA
d’intensité tolérable) pendant 20 mn. Il a été objectivé dans le groupe EA une
intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le
groupe contrôle (p=0,018 ; p=0,031). A la fin du premier stade du travail, on
retrouve aussi une augmentation significative de la concentration plasmatique
de bêta-endorphine (beta-EP) (1597 ng/ml dans le groupe EA versus 1313,45 ng/ml
dans le groupe contrôle, p=0,037) et 5-hydroxytryptamine (5-HT :
sérotonine (2501 ng/ml versus 2099 ng/ml dans le groupe contrôle; p=0,030) [[41]].
Malheureusement, cet ECR n’est pas de haute qualité méthodologique, car non
aveugle et non en intention de traiter (jadad = 2/5). Par ailleurs, il est de
faible puissance. Cependant, l’intérêt c’est de retrouver un protocole déjà
utilisé et qui peut être standardisé à de nouveaux ECR de grande puissance et
de haute qualité
Une autre alternative à l’acupuncture
et l’électroacupuncture est l’acupression. Deux ECR ont objectivé une
diminution significative de la douleur dans la phase active du travail versus
les autres groupes [[42],[43]].
Cependant ces travaux sont de mauvaise qualité méthodologique avec une randomisation
mal décrite et une faible puissance qui nécessitent donc de réaliser des ECR de
haute puissance en double aveugle et en intention de traiter pour affirmer une
efficacité de l’acupression.
Pour conclure, on peut recommander
l’acupuncture dans l’analgésie du travail de l’accouchement, au grade B
(présomption scientifique). Par contre, l’acupression, l’électroacupuncture et
la thérapeutique par TENS nécessitent des ECR de grande puissance.
L’ECR de Borup et coll. répond en partie à cette attente.
Son objectif a été donc de comparer l’effet de l’acupuncture par rapport à la
stimulation électrique transcutanée (TENS à 100Hz 20 à 45mn) ou par rapport aux
analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde
d’azote, péridurale) dans le soulagement de la douleur, la relaxation, avec
comme critères de jugement l’intensité de la douleur, le vécu de la naissance
et le résultat obstétrical. Cet essai contrôlé randomisé non aveugle a été
conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture
(n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149). Les critères
principaux de jugement étaient la nécessité de bénéficier d’une analgésie
péridurale ou pharmacologique, l’intensité de la douleur évaluée par une échelle
visuelle analogique (EVA), l’expérience de la naissance, le degré de
satisfaction lors de l’accouchement et le soulagement de douleur évalué à 2
mois après l’accouchement. Les critères secondaires étaient la durée de
travail, l’utilisation d’ocytocine, le mode d’accouchement, les hémorragies de
la délivrance, le score d’Apgar et la valeur du Ph du cordon ombilical. Cette
étude était en intention de traiter. Les résultats objectivent que
l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement
plus bas dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p
< 0,001) et versus TENS (p= 0,031). L’intensité de douleur était comparable
dans les trois groupes. L’acupuncture n’a pas influencé la durée du travail ou
l’utilisation d’ocytocine. Le score moyen d’Apgar à 5 minutes et le Ph du
cordon ombilical était significativement plus élevé parmi les nourrissons nés
dans le groupe acupuncture en comparaison aux enfants nés dans les autres
groupes. Conclusions : l’acupuncture réduit le besoin en utilisation
d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive
durant l’accouchement et est un bon complément dans les méthodes analgésiques [[44]].
Même si cet ECR est non aveugle, il est de grande puissance et obtient un score
de Jadad de 3/5, donc ECR de bonne qualité méthodologique avec une
randomisation adéquate et bien décrite.
En suites de couches
Engorgement, mastite
Un essai contrôlé randomisé non
aveugle en intention de traiter a été réalisé en 2006 dans une clinique
d’allaitement en Suède [[45]].
L’objectif du critère principal était de comparer le traitement par acupuncture
par rapport aux interventions classiques de soins dans le soulagement des
symptômes inflammatoires du sein pendant la lactation. Deux cent dix mères ont
été incluses dans trois groupes. Tous les points d’acupuncture ont été
stimulés pendant 30 mn au maximum. Un index de sévérité (IS) des symptômes
(classifiant la douleur, l’érythème et la tension des seins) a été créé avec
une échelle allant de 0 (symptômes les moins sévères) à 19 (grande sévérité).
On a constaté une différence statistiquement significative (p=0,01) concernant
l’index de sévérité qui était moins élevé dans les deux groupes acupuncture aux
3ème et 4ème jours de traitement versus le groupe avec
traitement classique. Les auteurs concluent donc que si l’acupuncture est
acceptable pour la mère, ce traitement et les interventions de soins
(correction de la position de l’enfant lors de l'allaitement au sein par
exemple) pourraient être un meilleur choix thérapeutique que l'utilisation
d'ocytocine en spray nasal.
Hypogalactie
Un essai contrôlé randomisé paru
en 2008 a étudié le rôle clinique du point d'acupuncture VC17 (shanzhong)
connu pour avoir une action bénéfique dans le traitement des insuffisances de
production de lait en post-partum. Il s’agit d’une étude multicentrique en
simple aveugle réalisée en Chine à Beijing incluant 276 femmes en hypogalactie
aléatoirement réparties dans un groupe acupuncture (VC17) et un groupe thérapeutique
de médecine traditionnelle chinoise (décoction de Tongre). Les auteurs montrent
qu’il n’y a pas de différence
significative entre les deux traitements et concluent que la puncture du VC17 a
le même effet sur la lactation que la plante chinoise Tongru Decocnon [[46]].
En septembre 2008, un ECR évaluait
l’efficacité du point IG1 (shaoze) dans l’insuffisance de lactation
après accouchement en fonction de l’âge de la patiente. Quatre-vingt-douze mères souffrant
d’hypogalactie ont été randomisées dans un groupe traité IG1 (n=46) et un
groupe témoin GI1 (n=46). Le groupe traitement IG1 a bénéficié
d’électroacupuncture pendant 30 minutes après obtention du deqi sur l’IG1
bilatéralement (fréquence 20 Hz, intensité 0,1A) une fois par jour durant cinq
jours, puis renouvellement de la session après un intervalle libre de deux
jours. Même schéma thérapeutique pour le groupe contrôle, mais sur le point GI1
non indiqué dans la lactation. Le suivi a été réalisé sur un mois. Les
résultats montrent une efficacité statistiquement significative (p<0,01) de
100% dans le groupe traité versus 69,6% dans le groupe contrôle. Quel que soit
l’âge des patientes, le groupe traité par IG1 a obtenu de manière
statistiquement significative (p<0,01) un meilleur effet que le groupe
contrôle GI1 dans l’accroissement de la lactation et le maintien du niveau de
prolactine [[47]].
Cet essai contrôlé randomisé, malheureusement non en double aveugle, paraît
être de bonne qualité méthodologique avec un score de jadad à 3/5. Néanmoins
certains critères méthodologiques ne sont pas décrits comme les calculs de la
taille des groupes et de la puissance nécessaire. De ce fait, un ECR de plus
grande puissance est nécessaire.
Dans un autre ECR multicentrique
en simple aveugle publié en langue chinoise, on constate que selon le même
protocole concernant 276 femmes, le groupe EA (n=138) au point IG1 (shaoze)
offre une amélioration de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe
contrôle GI1 (p<0,05). D’autre part, le groupe traitement montre une
augmentation significative de la quantité de lait et un taux de prolactine
meilleur que dans le groupe contrôle(p<0,01). En conclusion, il semble que
l’acupuncture possède des effets thérapeutiques sur l’allaitement. Cependant,
compte tenu du fait que certaines études sont en langue chinoise, l’évaluation
méthodologique reste difficile à apprécier et il faudra attendre des ECR en
langue occidentale [[48]].
Conclusion
Pour nombre de sages-femmes et
d’obstétriciens, l’acupuncture peut être un moyen de pallier la frustration
engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites
affections de la grossesse. Celles-ci pourront bénéficier d’un traitement
efficace dans les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien,
les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les
douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les
lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum etc., mais aussi
dans les corrections des mauvaises présentations. L’acupuncture pourra aussi
être utilisée en fin de grossesse dans la maturation du col puis en salle de
naissance dans les douleurs de l’accouchement et l’induction du travail. En
suites de couches, il existe des indications dans le traitement des douleurs
périnéales, l’engorgement mammaire ou l’insuffisance de lactation, les mastites
et les dépressions post-natales. Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant
dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro. En
effet, une méta-analyse montre que le recours aux aiguilles augmente les
chances de tomber enceinte de 65% (odds ratio de 1,65 ; intervalle de
confiance à 95 % - 1,27 à 2,14), celles de mener à terme une grossesse de 87%
(odds ratio de 1,87 ; (IC 95% : 1,40 à 2,49) et celles d’accoucher d’un
enfant vivant de 91% (odds ratio à 1,91 - IC 95% : 1,39 à 2,64) par
rapport au groupe contrôle [[49]].
La méta-analyse Cochrane analysant treize ECR confirme que lorsque
l’acupuncture est exécutée le jour du transfert d'embryon, il y a des preuves
du bénéfice de l’acupuncture sur le taux de naissance d’un enfant vivant (odds
ratio 1,89 ; IC à 95% 1,29 à 2,77) mais pas d’efficacité lorsqu’elle est
exécutée deux à trois jours après le transfert (odds ratio 1,79 ; IC 95% :
0,93 à 3,44). Pas de preuve non plus du bénéfice de l’acupuncture sur la
grossesse quand l'acupuncture est réalisée autour du temps du recueil de
l’ovocyte. Les auteurs concluent que même si un effet bénéfique de
l’acupuncture est observé sur le taux de naissance d’enfants vivants, il est
possible que l’effet placebo puisse intervenir, du fait d’une population
insuffisante incluse dans les essais [[50]].
De ce fait, exceptée l’indication
des nausées gravidiques ayant un grade A dans les recommandations, il est
encore nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôlés randomisés de grande
puissance dans les autres indications.
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Dr Jean-Marc Stéphan *
jm.stephan@acupuncture-medicale.org Co-Directeur
de la revue Acupuncture & Moxibustion Secrétaire-Général
de l'Ecole Française d'Acupuncture et de l'Association Scientifique des
Médecins Acupuncteurs de France (ASMAF-EFA) Chargé
d’enseignement à la faculté de médecine de Lille et Paris XI Médecin
acupuncteur attaché au CH de Denain |
Références